Закрыть
Авторизация

Логин:

Пароль:



Забыли пароль?
Регистрация
8(3463) 456-108

г. Пыть-Ях, мкр.8, ул. Православная, д.10

Контакты 

Схема проезда

Бюджетное учреждение Ханты-Мансийского автономного округа - Югры
"Пыть-Яхская окружная клиническая больница"

заявка

Приложение 1 к Положению

о проведении регионального этапа

межрегионального фотоконкурса

«Связь поколений в здравоохранении»

на территории Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

 

Заявка

 

на участие в региональном этапе межрегионального фотоконкурса

«Связь поколений в здравоохранении» на территории Ханты-Мансийского

автономного округа – Югры

 

 

Название работы (работ)______________________________________________________

ФИО героев фото____________________________________________________________

Номинация_________________________________________________________________

 Автор _____________________________________________________________________

 Возраст автора______________________________________________________________

 Место работы/учебы_________________________________________________________

 Адрес, контактный телефон___________________________________________________

 E-mail______________________________________________________________________

 

Письменное согласие лица, изображенного на снимке, на фотосъемку и дальнейшее

использование изображения гражданина (фотографии), а также на обработку

персональных данных указанного гражданина (для фоторабот)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Письменное согласие автора (владельца) творческой работы на безвозмездное

использование БУ «Центр медицинской профилактики»

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

 

Дата заполнения заявки ________________________________________________



8(3463) 456-108

г. Пыть-Ях, мкр.8, ул. Православная, д.10

Контакты 

Схема проезда